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利用申込書・診療情報提供書のダウンロード

利用申込書(全サービス共通)
診療情報提供書(入所用)
診療情報提供書(デイケア・ショートステイ用)


入所

 要介護1〜5の認定を受けている方がご利用いただけます。

STEP1 入 所 相 談 ご家族様にご来所いただき、利用希望理由やご本人の状況などを伺います。 また、申込書類等のお渡しと、料金等の説明をさせていただきます。
※専門の相談員が対応いたしますので、相談日程につきましては、事前に電話によるご予約をお願い致します。
電話番号 06-6571-6675(代表)
STEP2 訪     問 ご自宅や入院先へ伺い、ご本人様の身体状況等の確認をご家族様付き添いのもと行います。
STEP3 診 療 情 報
提供書作成
診療情報提供書はご家族様または、ご本人様から主治医(掛かりつけのお医者様)に作成を依頼して頂きます。
※ 作成費用については、依頼者様のご負担になります。 作成後、申込書類、介護保険証のコピー等と一緒にご持参いただきます。
STEP4 入所判定会議 診療情報提供書を基に、当施設をご利用可能かを医師を中心に検討させていただきます。
※ 検討の結果、ご利用いただけない場合もございますのでご了承ください。
STEP5 入所 (契約) ご家族様にご来所いただき、契約内容の説明をさせていただきます。


入 所 担 当 / 白川(シラカワ)まで
短期入所担当 / 松村(マツムラ)まで
入所サービス料金表(PDF)

担 当 / 貞弘(サダヒロ)まで
通所リハビリテーション基本料金表(PDF)

担 当 / 卯川(ウカワ)まで